医院里的“端水大师”：夹缝中的医保办

• 2023-04-27 09:06:18 来源：凤凰网

5年了，孙明仍旧记得那个北京初冬的夜晚。

2018年的11月14日，室内刚开始供暖不久。晚饭后，他坐在电视机前，央视《焦点访谈》节目在播放沈阳一家民营医院雇佣老年人骗取医保基金的新闻报道。

(资料图)

温差让窗户蒙上了一层薄薄的雾气，雾霾下灰蒙蒙的夜空令人不安，一股风雨欲来的预感没来由地袭来。

草蛇灰线，暗含着巨变的线索。作为北方某医院医保办主任，孙明当时心想：医保办日后的工作恐怕要不好干了。

2018年5月31日国家医保局成立之后，以雷霆万钧之势划开了改革的大幕。此次骗保新闻的揭露，正是未来改革交响曲的前奏。

医保基金飞行检查启动并常态化、药品集中带量采购、DRG/DIP支付方式改革……随着医保政策如雪花般密集地推出，负责医保政策在医院端落地的医院医保办，也渐从医院行政处室的边缘走向中央——工作职责日渐扩大，涉及利益不断纵深。

但权力变大的同时，医保办主任也陆续感到走钢丝般的压力。

医保基金已然扼住了医院的经济命脉，被夹在医保“守基金”和医院“用基金”这似乎天然矛盾的两方之中，医院医保办开始了纷繁复杂、千头万绪，也如履薄冰的生活。

从“边缘人”到“万能卡”

袁红梅是医院里工作了22年的“老医保人”了。

她大学毕业刚参加工作那会儿，各家医院的医保办普遍只是医务科下的非独立二级部门。工作内容也很简单，就是算账、报账——

所有医保患者的出院费用结账会形成报表，送到医保办这里，而医保办的任务就是审核每一笔钱款的报销比例是否正确，然后逢月将总报表递交到医保局。那时候，医保局甚至还不是个独立的部门，而是隶属人社系统管理。

改革的巨轮滚滚向前，总额预付制开始施行，国家医保局成立……医院里，医保办的地位水涨船高，从医务科中独立出来，后来又将物价科并入，将职能进一步地伸到财务、病案、信息等多个科室，成为医院行政科室中独一档的一级部门。

到了2018年，袁红梅来到宜昌市第一人民医院新成立的医疗保险办公室担任主任，当时的科室虽然只有她和一个医务科科长（兼医保办副主任），但工作内容的变化已经开始显现。

伴随暴增的工作量，医保办从边缘走到核心，几乎就在倏忽之间。辛苦，也如约而至。

南方一家三级医院的前医保办主任赵勇说，“医保局下发的文件的数量特别多，有医院统计过，一年共收到300多份来自各政府部门的公文，其中100多份都来自医保局。”

此外，医保局刚成立那两年，任务又快又急，也是赵勇的苦恼来源。

一般来说，医院都有自己的一套公文处置流程和工作管理规定。上级主管部门如果要求院领导参会，一般会提前下发公文至院办公室，根据公文的具体要求，经院内处置流程流转、相关领导签字同意后，才轮到具体负责人员联系院领导，确认其具体行程。

但医保局的工作人员常往工作群里发一份文件或者一段文字，直接要求医院领导次日到场开会。

“吃着医院的饭，端着医保局的碗”，是外人给医保办打的标签。明明是被医院聘用、受医院管理的行政人员，工作内涵却更像是医保局安插在医院的一双负责把关的“眼睛”。

在很多场景下，医院医保办都会遭遇类似的身份困境。尤其当总额预付制或DRG/DIP刚开始推行时，医保办面临的阻力几乎来自整个医院。

“大家都习惯了医院花多少钱，医保就能报销多少钱，观念还没转变过来。突然面对含有控费目的的医保支付方式改革，大家都心存抵触。”一位南方地区某医院的医保办主任说，“临床大夫觉得我们对医疗指手画脚，院领导觉得好像我们在阻碍医院的发展，甚至还说我是医保局派来的卧底。”

如今，医保办主任们逐渐找到了一套游刃有余的生存之道——面对不同的政策或情况时，要在医院和医保双方的立场上来回“拉扯”。

这种“拉扯”，更像一种调和。

“比如在DRG/DIP、严守医保基金安全等相关政策上，医院如果落实得不好，会直接影响到医保局的报销给付，这时候医保办就必须站出来‘刀刃向内’。”另一位医保办主任说，“但当改革落到临床一线，政策设计的不合理之处慢慢显现时，医保办就要站在医院这边，将相关问题反馈给医保局。”

在这个过程中，医保办的工作内容开始变得又细又广，几乎变成了一张行走于医院各个行政部门里的“万能牌”。

“现在作为一个医保办主任，既要明白医政、病案，还要了解采购、信息和医工等方面的知识。”北京大学首钢医院医保办主任陈晖说。

甚至，各医院的医保办如今纷纷参与科研课题的申报、研究。

陈晖告诉八点健闻，国家正在多元支付方式的医疗付费模式转变改革中，很需要身处一线的医院的探索。

比如陈晖所在的北京大学首钢医院，是北京市一家紧密医联体总额预付单位——以首钢医院为主体，连接着4家社区卫生服务中心。这5家医疗机构如何把紧密医联体内的总额预付做好，为下一步的工作推广提供经验教训，正是他们探索和思考的重点之一。

“你凭什么管我？”

最近，首钢医院的一些外科科室正为一些术式发愁，它们超过了DRG所在病组的价格上限，“几乎做一例亏一例”。

为此，这群临床大夫们拉着陈晖开会，希望藉由她向医保局沟通，从而得到更宽松的价格。但是，陈晖却反问他们，“费用都是超在哪里？住院天数？检查？药品？还是耗材？”

其中一位医生举例说了一会，但陈晖觉得口述不够清晰，便找他们要了3个病历号，决定自己去看看问题出在哪儿。她对处理这种情况轻车熟路——先自查临床路径有没有问题，耗材、检查、用药等是否合理，如果都没有问题，再看是不是分组的问题。

这是陈晖作为医保办主任，与临床科室相处的“术”：“我们不能一味地驳回临床，而是要积极提供帮助，提供改善的建议。”

过去，医保办是隐藏在医院行政部门里的“透明人”。而今，随着医保工作内容的增加，职责变宽变深。医保与临床不再遥望，而是变成了互相咬合的齿轮。

DRG/DIP改革推进以来，医保办和临床科室的联系越来越紧密，沟通也越来越多。

不过，沟通更多的背后，有时候也会有协作更多，干预更多，甚至争吵更多。

“你凭什么管我？”——相当一部分临床医生，并不接受医保办“插手”临床的行为，出于某种微妙的傲慢，他们内心常有这样的呼喊。

这些高学历、甚至拥有留学经验的医生，在面对医保办工作人员时，总不太看得上这些不懂临床诊疗的“行政人员”。他们认为，专业的人做专业的事，医保办不懂临床规则就不要“指手画脚”。

在许多医院，医保办每个月会对科室进行考核，包括处方排名、处方点评等，还会对科室费用进行考核，这些都会直接影响科室收入，甚至扣掉奖金。如果发现了医保违规行为，还会对科室进行处罚。

曾经“无拘无束”的临床科室被医保办收紧了缰绳，科主任们顺理成章的认为，是医保办限制了科室使用进口的高精尖设备，进而限制了科室乃至学科的发展。

南方一家三家医院的医保办主任李萍回忆说，曾有一位毕业于海外医学院校的科主任，一心希望在科室开展价格比较昂贵的新项目和新技术，在改革前期表现的非常不配合。

后来甚至发展到，只要李萍到科室找他，这位科主任就像炸了毛的动物一样，表现出强烈的敌对情绪和攻击性，与李萍吵架更是家常便饭。

没人想在职场中养一个“仇人”。每次与这位科主任吵完架，李萍都觉得疲惫又伤心，甚至数度在背后偷偷抹泪。

后来，这位暴躁的科主任踢到了“铁板”。在医保大检查中，他所在的科室因为违规现象被处罚了数倍的罚款。其中一些项目几乎踩到了红线，可能导致科室被吊销医保处方权，此后都不被允许接收医保患者。

麻烦确实不小，李萍又要开始像个“客服”一样帮这位科主任解决问题。

首先，李萍利用医保政策解决了部分新业务在科室的准入问题，还为他们争取了到了物价部门的新定价。除此之外，由于这些新业务费用高昂，带来不少患者的不满和投诉。为此，袁红梅充当调停者的角色，帮助这位科主任处理了多起患者纠纷。

刚柔并济之下，这位科主任终于有了新的认识——必须要在医保的框架内提供诊疗服务。李萍此前对科室诊疗行为的“插手”，并不是多管闲事，反而是一种“保护”。

医保办对内监管的意义在于，及时揪出那些只有“星星之火”态势的医保违规问题，以防止未来被更高层级的监管者发现，酿成燎原之势般的错误，让科室和医院受到更为严厉，甚至不可接受的惩罚。

戏剧化的是，那位曾经与李萍针锋相对的科主任，如今成了医保政策的宣讲员。

他正身体力行地告诉更多临床大夫，在医保支付方式改革不断推进的当下，科主任既要懂临床，又要懂医保政策是一件多么重要的事情。

类似的情节，可能在无数医保办主任身上重演过。

宜昌市第一人民医院医保办主任袁红梅认为，改革改变了过去的分配方式，所以前期遇到类似的冲突很正常。但越是管理规范的大医院，医保办和临床科室越会从对抗最终走向合作共生，“这需要一个过程，也需要医保办的管理智慧。”

在医院里走钢丝

在自由市场中，钱是企业的命脉。同理，在公立医院里，医保基金是医院重要的收入来源，也是医院的经济命脉。

这也导致和医保基金关联最深的医保办主任们，过得并不轻松，甚至感到如履薄冰。

北方一家身处医疗“夹心层”的城市二级医院，长期以来宛如一潭死水，发展几乎停滞。新冠疫情加剧了医院业务量的萎缩。2020年~2022年，医保局拨付给该院的全年可使用医保基金的总额非常低，但就这样，医院也用不完。

2022年初，新院长走马上任。这位新院长推动了各项改革，病床使用率从50%增至90%，就诊的患者量与日俱增，医院发展走向快车道。

医保办主任钱吕欣喜于医院的发展，“毕竟医院好，医院员工的日子才会好过。”此前，他拿的是全院平均绩效，一个月只有1千多元。

但另一方面，医院快速发展也意味着医保资金使用压力的增加——患者量增加，医院提供的医疗服务量随之上升，既往医保局拨付医院的全年可使用医保基金的总额可能就不够用了；与此同时，为了吸引患者，以前没做过的新项目新技术陆续上马，医保基金违规使用的风险也随之加大了。

这些都令钱吕欣喜的同时又感到忧心忡忡。

“如果医院的医保基金出了什么问题，直接责任肯定在我，或者我至少要负30%的责任。”钱吕多次叹气，“但医院想发展是好事，我没有理由阻拦，还得拼命帮着干，是不是因为我的性格太保守了？”

医保基金守门人的角色令他倍感压力，医保端的控费需求和医院端的发展需求有时候像两个朝对立方向拉扯他的小人，他无能为力，却又无可奈何，最后只剩下茫然：“如果有机会，我还是回临床做大夫吧。”

多位医院医保办主任告诉八点健闻，有关医保基金合理使用的政策规定并不完整准确，具体怎么理解全靠医保办主任自行领会，但哪怕资深的医保办主任也不敢说自己全都能领会正确。

比如，在康复科的一个医疗服务场景中，医保局规定，肢体康复训练不能和上肢训练同时收费。

这句话的关键在于如何理解“同时”这个词，医保办和临床医生的理解是，不在同一时间进行就行，于是医生先针对患者的整个躯体进行康复训练，之后再针对患者的上肢进行康复训练，并以这样的逻辑收取费用。

但在医保基金飞行检查中，医生的此项行为被定义为“违规”，医保局给出的解释是，“同时”指的是两个项目不可以在同一天内进行。

更为严重的是，但凡飞行检查查出来的“违规”行为，通通倒追3年，3年内此项“违规”医疗行为的收费，医保局都会拒付。“就算是个小项目，3年内的所有收费总和加起来也不是一笔小数目，少则几十万，多则成百上千万都有可能。”孙明说。

医保基金飞行检查对医院的震慑力可见一斑。而医保拒付的这笔款项更是给孙明带来了一个大难题，这笔钱该由谁出？

如果全由医生或其所在科室出，对临床无疑是巨大的打击；但如果全由医院出，也显然不符合权责对等的原则。

如何平衡医生、科室、医院三者之间的内部利益，既达成惩戒效果又不影响医院后续的医疗发展，拟定出让院领导通过的处罚方案，是非常考验医保办主任智慧的一件事。

除了政策制定不够清晰，在医疗收费体系里，目前共有将近1万多条诊疗条目；四、五千条耗材条目；一千多条药品条目和近2万条收费条目，其中每个收费条目都有医保规定的使用规则和适用的报销场景。要求医生在繁缛的临床工作中记住并合理应用好每一个条目，“简直比登天还难”。

因此，为了应对未来的常态化飞行检查，各家医院都准备上马一套针对飞检的信息系统，以最大限度地避免医保基金违规使用的问题。孙明的医院为其准备的预算是60万买系统，再加十几万的系统维护费，“但这套系统到底能起多大的作用，目前还不好说，只能先试试。”

“医保办的工作不好做。”是多位从业人员的共识，因为无论活干得再多，拿的也是全院平均绩效。他们形容自己的工作为“在医院里走钢丝”——平衡好各方，工作才能顺利推行下去。

大权在握、光鲜亮丽的虚幻外表下，隐藏着已然趟进了深水区的中国医保改革。

“国家医保局花了5年的时间，基本铸全了改革的模子，之后的工作就是针对每一项改革精雕细琢，让它走得更深更远，”孙明说，“我觉得，一切才刚刚开始。”

（本文中孙明、赵勇、李萍、钱吕均为化名。）

田为｜撰稿

严雨程丨撰稿 责编

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